事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，我市成立了由安监、监察、公安、人社、交通、司法、工会等部门组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加，依法开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过现场实地勘察、调查取证、查阅相关资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目发包、承包单位基本情况
1.中铁一局集团物资工贸有限公司灵武制梁场。成立于2016年9月7日，位于宁夏灵武市国营农场三组四队。公司持有灵武市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91640181XXXXXXX，负责人：李小东。公司类型：有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围：预应力混稀土桥梁预制；土木工程建筑。工程内容主要是承担新建银西铁路银川至吴忠客准工程YWZQ-2表811孔简支箱梁的预制任务（其中32m梁679孔，24m梁132孔）。
2.南充天一建设劳务建设有限公司。成立于2006年3月10日，公司位于南充市顺庆区潆华南路二段68号北岭颐园南区，持有南充市顺庆区工商行政管理局颁发的《营业执照》，注册号：5113000000XXXXX，注册资金：1080万元人民币，法定代表人：许尔松。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：砌筑工作业分包，抹灰作业分包，混泥土作业分包，脚手架作业分包，模板作业分包，油漆作业分包，木工作业分包，钢筋工作业分包，防水工作业分包，焊接作业分包水暖电安装作业分包；销售建材，建筑机械设备租赁；劳务派遣。公司还持有南充市住房和城乡建设局颁发的《安全生产许可证》，编号：（川）JZ安许证字〔2015〕0R0014，有效期：2015年03月06日至2018年03月06日。
（二）施工合同签订情况
1.建设工程施工劳务分包合同。2016年10月25日，根据中标通知书内容，中铁一局集团物资工贸有限公司灵武制梁场与南充天一建设劳务有限公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》，由南充天一建设劳务有限公司负责箱梁预制模型拆立及保养、压浆封锚工程；项目负责人孔阳；劳务作业地点：宁夏回族自治区银川市灵武市灵武农场三组四队；劳务分包内容：模型拆立及保养、压浆封锚；工作期限：总日历工作天数为310天，开始工作日期为2016年10月25日，结束工作日期为2017年8月31日。
2.模型作业安全责任书签订情况。2016年10月16日，中铁一局集团物资工贸有限公司灵武制梁场（甲方）与南充天一建设劳务有限公司（乙方）签订《模型作业安全责任书》。乙方的责任范围：模型施工过程中用电安全、高空坠落、模型吊装、拆卸、零部件搬运等。甲方对乙方的安全管理制度、操作规程及技术规范、安全教育培训、特种设备操作持证上岗、日常安全检查等提出了明确要求。
3.南充天一建设劳务有限公司与雇佣人员劳动合同签订情况。2017年2月10日，南充天一建设劳务有限公司与梁长权签订劳动合同，期限定于南充天一建设劳务有限公司所承揽的工程任务完成时合同终止。劳动合同书编号：NCTY-01，合同规定梁长权从事模型岗位（工种）工作，按照南充天一建设劳务有限公司对岗位工作（生产）任务和职责的要求，按时完成规定的数量、质量指标或目标。
二、事故发生经过和救援情况
2017年9月4日，南充天一建设劳务有限公司在中铁一局集团物资工贸有限公司灵武制梁场进行抽内模作业。当时抽内膜作业共有4人在现场，按照任务分工，带班班长赵永亮与杜建虎在内模顶部负责连接模型钢丝绳并指挥作业，梁俊杰负责控制卷扬机，梁长权在距地面约1.3米高的作业平台上负责观察轨道运行，看有无偏离、脱轨等情况，并随时向赵永亮报告。凌晨2时10分左右，赵永亮看见梁长权起身后突然仰面跌落至操作平台下，再喊话问询已无反应。赵永亮见状立即喊另外两人下到地面查看情况，看到梁长权仰面躺在地上，身下有钢制轨条、水泥块等尖锐杂物，安全帽跌落一旁，后脑部出血，地面有明显血迹。他们呼叫梁长权，感觉梁长权已呼吸微弱，处于昏迷状态。赵永亮随即打电话通知现场调度杨涛。杨涛接到报告后，立即拨打了120急救电话，并将情况向各相关领导做了汇报。中铁一局集团物资工贸有限公司灵武制梁场安全总监路海亮、副经理王晓明、南充天一建设劳务有限公司项目经理孔阳等人先后到达现场组织抢救。待120救护车到达现场后，确认梁长权已死亡。
事故发生后，中铁一局集团物资工贸有限公司灵武制梁场、南充天一建设劳务有限公司两家单位的相关负责人先后赶到施工现场，对事故进行应急处置，采取相应措施对梁长权进行施救。灵武市安监局于9月4日上午八时接到事故报告后，立即派副局长李学智、监察员李剑前往事故发生地点，勘查事故现场，了解事故原因，掌握事故大概情况。经初步分析认定，确定为一般安全生产事故。按照安全生产事故报告相关规定，向灵武市政府应急办和银川市安监局做了事故快报。勘查完事故现场后，安监局责成中铁一局集团物资工贸有限公司灵武制梁场、南充天一建设劳务有限公司立即对所有施工现场进行一次安全隐患大检查，排查整改各类安全隐患，加强对施工人员的安全培训教育。同时要求事故企业立即安排人员联系死者家属，全力以赴做好死者的善后处理工作。
南充天一建设劳务有限公司在处理善后事宜方面，态度端正负责，积极与死者家属对接协商，在灵武市城区人民调解委员会的调解下，快速与死者家属达成赔偿协议，签订了《人民调解协议书》（灵城人调字(2017)82号），取得了死者家属的谅解，善后事宜已妥善处理完毕，社会舆情平稳。
三、现场勘查和死者梁长权相关情况
（一）事故现场勘查情况
事故现场为内模标准段制作地，位于制梁场正南位置，距调度中心约160米。内膜操作平台高度1.3m，地面为混凝土结构，东侧为约5米宽的场内通道，西侧为空场地，有零星材料堆放。平台上的内膜长5米，宽2.47米，高0.8米，重65吨，呈南北摆向。事故发生时使用的龙门吊和内模机已向南移开约10米。梁长权跌落的地面有铁制钢架、砖块、铁条、塑料管、废弃塑料布等杂物，作业现场较为杂乱，无隔离带（绳）保护。四周无警示标志和操作规程等栏牌。死者粱长权被送往殡仪馆，地面血迹已被清理，无明显痕迹。
（二）死者梁长权相关情况
梁长权：男，汉族，现年54岁，户籍登记地：陕西省兴平市丰仪乡坡耳头村，身份证号：61048119630XXXXXXX。梁长权系南充天一建设劳务有限公司长期雇佣的劳务施工人员，经常跟随南充天一建设劳务有限公司从事内模作业，系熟练劳务工。
四、抽内模作业流程及设备检测情况（技术报告）
1.抽内模作业流程
（1）抽内模作业工作状态及收缩状态有明确时限、技术规范和操作规范要求，符合作业流程。
（2）抽内模作业流程图
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梁体强度达到60%及以上 |
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松开内模 |
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移出内模 |
（3）作业过程
梁体强度达到60%及以上要求模型班拆除内模，内模拆除顺序为：先隔墙段后标准段，抽模时首先将模具油缸收缩，油缸收缩完成后，使内模处于收缩状态，然后用卷扬机的钢丝绳系牢内模一端，将内模牵至固定轨道，在内模轨道顺直的情况下，用门吊上的吊装设备将内模拉出。
（4）作业过程中安全注意事项
在确定内模没人时可进行内模的收缩作业，将内模拉进或拉出制梁台座时，内模两侧及下部严禁站人。拉内模的卷扬机应匀速转动，拉不动时应检查原因，确定无障碍时再拉。
2.现场设备及环境情况
（1）作业现场配备了1000瓦白炽灯及400瓦的LED灯，照明设施完备，符合作业要求；
（2）经查阅相关检测报告，现场使用的门吊经宁夏机电特种设备检验所检验合格，设备无故障。
3.劳动强度及作业禁忌情况
查证企业提供的相关技术资料，抽内模作业每台时间约1小时左右，劳动强度低，排除超负荷超强度作业禁忌。抽内膜作业无夜间禁止操作作业禁忌。
四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
根据赵永亮、路海亮、王晓明、孔阳等人的询问笔录以及现场勘验情况，结合抽内模安全操作规程、安全技术交底书、安全管理制度等综合分析认定，梁长权在模型打磨时安全意识淡薄，不能严格遵守《模型作业安全责任书》、《模型施工安全技术交底》等技术规范作业标准，站在模型边缘进行打磨作业不系安全带，不穿防滑鞋，猛然起身后头部与内模壁碰撞，导致身体失衡失稳从平台跌下。由于安全帽系戴不紧实，跌落过程中安全帽脱落，后脑部位磕碰到地面的尖锐物铁块上，导致脑颅裂损死亡。
（二）间接原因（安全管理报告）
1.南充天一建设劳务有限公司。作业现场安全防范和管理措施不严密，作业时指挥不当，配合不到位；现场管理人员风险意识和责任心不强，对操作规程执行和监督不严；对员工的安全培训教育存在表面化和形式化现象，培训考试没有将抽内膜作业作为重点，缺乏针对性和实操性；安全隐患排查只注重设备的检验检测，而对作业人员的违规违章行为缺乏有效检查；安全管理制度不全面，落实不彻底不到位；应急救援培训和演练不到位，事故发生后组织抢救忙乱无序，没有对现场采取有效保护措施等。
2.中铁一局集团物资工贸有限公司灵武制梁场。对外包单位的安全生产责任制落实情况监管不严；对外包单位的施工人员入厂培训教育不全面，缺乏针对性和实操性；对外包单位的安全考核力度不大，对外包单位人员的违章行为和违犯劳动纪律行为处罚不严等。
（三）事故性质
经事故调查组现场勘查、调查取证后分析认定，南充天一建设劳务有限公司“9·4”磕碰死亡生产安全事故，是一起因操作人员违犯操作规程，施工企业安全管理不善造成的一起一般安全生产事故。经调查核实，梁长权系摔下作业平台磕碰致死而非物体打击致死，安监局将根据相关规定和程序，把原上报的事故类型进行更正。
五、对相关责任单位和责任人的处理意见
根据《安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关法律法规规定，对相关责任单位和责任人提出以下处理意见：
（一）对责任单位的处理意见
1.南充天一建设劳务有限公司。对作业现场的防范不周密，作业场所警示标志数量少且缺乏针对性；现场管理人员风险意识和责任心不强；对员工的安全培训教育存在表面化和形式化现象，培训内容不全面缺乏针对性，培训次数少且缺乏效果评估；安全隐患排查多注重物的不安全因素，忽视人的不安全行为；安全管理制度不全面，落实不彻底不到位；对作业人员的习惯性违章纠正不彻底。上述行为违反了《安全生产法》第二十二条第（六）项、第二十五条、第三十二条、第四十一条、第四十二条规定。依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议处以30万元罚款。
2.中铁一局集团物资工贸有限公司灵武制梁场。对外包单位安全监管不严，入厂培训教育重点不突出，缺乏针对性和实操性；作业场所警示标志数量少且缺乏针对性，作业现场无操作规程告知牌。上述行为违反了《安全生产法》第二十五条、第三十二条规定。依据《安全生产法》第九十四条第（三）项，第九十六条第（一）项之规定，建议处以2万元罚款。
（二）对相关责任人的处理意见
1.孔阳：男，南充天一建设劳务有限公司项目经理。未全面督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，不能认真履行保护职工生命健康的职责，对事故的发生负主要领导责任。上述行为违反了《安全生产法》第五条、第十八条、第二十二条之规定。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议处以2016年度个人收入6万元30%的罚款，计1.8万元罚款。根据《安全生产法》第一百零四条规定，责成南充天一建设劳务有限公司对其进行批评教育，依据有关规章制度给予处分，并将处理结果报灵武市安监局备案。
2.赵永亮：男，系南充天一建设劳务有限公司施工班长。未能履行“制止和纠正违反操作规程”的职责，岗位安全管理履职不到位。该行为违反了《安全生产法》第二十二条第（六）项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议处以5000元罚款。
3.路海亮：男，汉族，户籍登记地：陕西省渭南市站，身份证号：6121291986XXXXXXXX，系中铁一局灵武制梁场安全质量总监。对外包单位及施工人员安全监管不严，“恪尽职守，依法履行职责”不到位。该行为违反了《安全生产法》第二十三条之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议处以2000元罚款。
4.梁长权：男，系南充天一建设劳务有限公司长期雇佣的熟练劳务工。在本次事故中违犯操作规程和劳动纪律，劳动防护用品穿戴不规范，对事故负直接责任。鉴于已死亡，不再追究其责任。
上述各项罚款要求被处罚单位和个人按规定时限，上交灵武市财政罚没款专用账户。
六、事故防范和整改措施
南充天一建设劳务有限公司和中铁一局集团物资工贸有限公司灵武制梁场要深刻吸取本次事故教训，举一反三，加大隐患排查整改力度，认真落实企业安全生产主体责任，采取强有力措施，进行全面整改。特别是对岗位作业人员要加强管理，杜绝习惯性违章和违犯劳动纪律行为，避免类似事故再次发生，在今后的安全生产管理工作中建议重点做好以下工作：
（一）加大对施工作业现场的安全监管力度，针对农民工劳动行为散漫、劳动纪律松懈的特性，采取有效措施制止和纠正违章作业和不按规定穿戴劳动防护用品行为。
（二）加强对岗位作业人员的安全培训教育，针对农民工文化素质低，接受知识能力弱的特点，安全培训教育要有针对性和实操性。特别是对一些危险性较大岗位的作业人员，要因人施教，开展形式多样的岗位培训，用他们易接受的方式教授防范知识和防范技能，避免发生生产安全事故，最大化做到不伤害别人、不伤害自己、不被别人伤害。
（三）加大监督检查和安全考核力度，对违章操作和违犯劳动纪律行为加大经济处罚力度，起到警戒和警示作用。
（四）加大作业现场安全隐患排查和整治力度，尤其是夜间作业和高风险作业场所，要坚决打击“三违”行为，严格按照操作规程组织施工，提高风险防范等级和措施。
（五）对作业现场存在的危险因素和安全隐患辨识要实、要细、要彻底，并用警示告知牌的方式告知现场作业人员，针对潜在的隐患要提出预防性措施，提高作业人员的自我识别和自我防范能力。
（六）进一步完善事故应急救援预案，根据作业特点，有针对性的开展事故应急救援演练，全面提升作业人员的紧急处置事故和救治伤员能力。
南充天一建设劳务有限公司“9·4”
磕碰死亡生产安全事故调查调查组
2017年9月30日
