灵武市人民医院：
为进一步加强门诊大病管理，根据自治区、银川市医保局要求，2023年4月份，我局组织工作人员对你院门诊大病情况进行了现场检查，现将相关情况通知如下：
一、检查发现问题
通过数据筛查、审阅处方、门诊病历等医学文书、走访临床科室、询问相关人员等现场检查方式，发现你院存在门诊大病处方开具不规范问题，如超限定用药、诊断与用药不符等，共计涉及医保总金额3759.58元。
（一）超限定用药
根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》存在部分药品超限定使用情况。
1.现场核实处方发现，存在超限定使用“多糖铁复合物”药品的情况，该药品限妊娠期妇女，涉及医保内金额1000.30元。
2.现场核实处方发现，存在超限定使用“百令胶囊”药品的情况，该药品限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化，涉及医保内金额1790.06元。
（二）用药与诊断不符
根据《宁夏回族自治区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第十七条，乙方对参保人员用药应当严格遵循药品说明书和目录内部分药品的限定支付范围，确因临床需要超出药品说明书使用范围用药的（有限定支付范围药品除外），必须有权威循证医学证据支持并留存用药依据便于甲方核查，无依据超药品说明书适应症用药的，甲方不予支付。
1. 现场核实处方发现，存在无指针开具“碳酸氢钠”药品的情况，涉及医保内金额1.79元。
2.现场核实处方发现，存在无指针开具“头孢克肟”药品的情况，涉及医保内金额134.11元。
3.现场核实处方发现，存在无指针开具“胶体果胶铋”药品的情况，涉及医保内金额3.96元。
4.现场核实处方发现，存在无指针开具“肛泰栓”药品的情况，涉及医保内金额22.61元。
5.现场核实处方发现，存在无指针开具“复合乳酸菌肠溶胶囊”药品的情况，涉及医保内金额124.41元。
6.现场核实处方发现，存在无指针开具“六味地黄丸(浓缩丸)”药品的情况，涉及医保内金额9.80元。
7.现场核实处方发现，存在无指针开具“叶酸片”药品的情况，涉及医保内金额144.00元。
8.现场核实处方发现，存在无指针开具“碳酸钙D3”药品的情况，涉及医保内金额122.85元。
9.现场核实处方发现，存在无指针开具“葡萄糖酸钙”药品的情况，涉及医保内金额18.80元。
10.现场核实处方发现，存在无指针开具“泮托拉唑”药品的情况，涉及医保内金额204.54元。
11.现场核实处方发现，存在无指针开具“甲钴胺片”药品的情况，涉及医保内金额99.15元。
12.现场核实处方发现，存在无指针开具“醋酸钙胶囊”药品的情况，涉及医保内金额40.66元。
13.现场核实处方发现，存在无指针开具“奥美拉唑”药品的情况，涉及医保内金额42.54元。
（三）其他
1.处方管理
根据《宁夏回族自治区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十六条，乙方要按照《宁夏医疗保险HIS接口规范》等要求,及时将参保人员的全部就医信息完整地传输给甲方…医院上传的门（急）诊、门诊大病上传结算信息主要包括：姓名、身份证号码、年龄、性别、就诊日期、就诊方式、主要疾病诊断名称、药品名称、批准文号、规格、剂型、包装规格等…
你院存在处方诊断上传不一致情况。如患者龙某，门诊大病处方上传诊断为“高血压”，处方诊断为“十二指肠溃疡伴出血、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病伴有多个并发症、高血压病3级（极高危）、冠状动脉支架植入后状态”。
2.审批管理
你院共计审批门诊大病准入6155人次，经核实，存在部分患者未按照门诊大病政策相关规定执行门诊大病待遇审批。
如患者孙某，于2022年12月5日审批门诊大病准入病种“高血压、糖尿病”，经核实审批记录相关医学文书，该患者入院记录中“否认糖尿病及冠心病病史”，病程记录中无血糖监测记录，无相关检查检验报告单。
如患者吴某，于2022年12月21日审批门诊大病准入病种“脑梗死后遗症”，经核实审批记录相关医学文书，该患者住院病历中未见脑梗死后遗症证据，未见相关影像学报告单，仅附胸部CT报告单。
二、处理决定及整改要求
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《宁夏回族自治区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等规定，经研究决定：
（一）要求你院立即退回以上违规使用医保基金3759.58元（职工1993.51元 、居民1766.07 元 ），并将退款凭证于2023年6月14日前报送灵武市医保局201室。
（二）你院要对照反馈的违规问题，逐条梳理、逐条整改、举一反三，对院内存在的同类问题进行梳理排查、延伸检查，防止类似问题再次发生。
灵武市医疗保障局
2023年6月13日
（此件公开发布）
