灵武市邓氏正骨医院：
为进一步加强门诊大病管理，根据自治区、银川市医保局要求，2023年4月份，我局组织工作人员对你院门诊大病情况进行了现场检查，现将相关情况通知如下：
一、检查发现问题
通过数据筛查、审阅处方、门诊病历等医学文书、走访临床科室、询问相关人员等现场检查方式，发现你院存在门诊大病处方开具不规范问题，如超限定用药、诊断与用药不符等，共计涉及医保总金额2504.80元。
（一）用药与诊断不符
根据《宁夏回族自治区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第十七条，乙方对参保人员用药应当严格遵循药品说明书和目录内部分药品的限定支付范围，确因临床需要超出药品说明书使用范围用药的（有限定支付范围药品除外），必须有权威循证医学证据支持并留存用药依据便于甲方核查，无依据超药品说明书适应症用药的，甲方不予支付。
1. 现场核实处方发现，存在无指针开具“硝苯地平控释片”
药品的情况，涉及医保内金额3.16元。
2.现场核实处方发现，存在无指针开具“瑞舒伐他汀钙片”药品的情况，涉及医保内金额958.82元。
3.现场核实处方发现，存在无指针开具“瑞格列奈片”药品的情况，涉及医保内金额191.52元。
4.现场核实处方发现，存在无指针开具“脑心通胶囊”药品的情况，涉及医保内金额266.00元。
5.现场核实处方发现，存在无指针开具“六味地黄丸”药品的情况，涉及医保内金额1035.00元。
6.现场核实处方发现，存在无指针开具“阿莫西林”药品的情况，涉及医保内金额16.10元。
7.现场核实处方发现，存在无指针开具“清喉咽颗粒”药品的情况，涉及医保内金额34.20元。
（二）其他
1.根据《宁夏回族自治区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十七条，乙方未应按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书。
你院存在门诊大病处方未单独管理，无法提供部分门诊大病处方用于现场核实，处方用法用量不规范、无医师签名等问题。
2.根据《宁夏回族自治区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十六条，乙方要按照《宁夏医疗保险HIS接口规范》等要求及时将参保人员的全部就医信息完整地传输给甲方…医院上传的门（急）诊、门诊大病上传结算信息主要包括：姓名、身份证号码、年龄、性别、就诊日期、就诊方式、主要疾病诊断名称、药品名称、批准文号、规格、剂型、包装规格等…
你院存在处方诊断上传不一致情况。如患者眭某，门诊大病处方上传诊断为“冠心病”，处方诊断为“稳定性心绞痛”。
二、处理决定及整改要求
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《宁夏回族自治区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等规定，经研究决定：
（一）要求你院立即退回以上违规使用医保基金2504.80元（职工2399.5元 、居民105.3元 ），并将退款凭证于2023年6月14日前报送灵武市医保局201室。
（二）你院要对照反馈的违规问题，逐条梳理、逐条整改、举一反三，对院内存在的同类问题进行梳理排查、延伸检查，防止类似问题再次发生。
灵武市医疗保障局
2023年6月13日
（此件公开发布）
