各协议医疗机构：
根据智能审核系统有关规定，我局已完成对各协议医疗机构2021年3-4月份医疗保险基金支付数据的审核及违规认定工作，现将具体情况通知如下：
一、3-4月份审核规则
（一）政策性规则
非基本医疗保险目录、限定就医方式、限定医院类型级别、限儿童、限定性别审核、中药饮片审核、超限定频次、违反限定适应症（条件）用药、门诊大病不予支付、重复收费。
（二）临床规则
重复用药、连续开药审核、违反一级护理诊疗常规、就诊合理性审核、中药饮片超量、中成药联合使用审核、违反项目匹配、非常规诊疗用药、非常规诊疗项目、用药安全审核、门诊频次异常、分解住院、不合理入院。
二、工作流程
智能审核系统把各医疗机构的审核意见书自动推送到各医疗机构的综合服务反馈平台，各医疗机构对本机构违规数据在限定的时间内进行反馈；对规定时间内未进行解释说明的，视为默认违规。医疗机构的数据返回后，市医疗保障局进行数据复审，并形成终审意见，由智能审核系统自动推送到各医疗机构综合服务反馈平台，各医疗机构下载剔除费用表后到我局进行最终的违规结果确认。
三、审核结论
市医疗保障局完成对我市29家医疗机构的数据复审及终审数据，最终确认2021年3月份18家医疗机构违规，涉及医保基金15846.55元;2021年4月份19家医疗机构违规，涉及医保基金15276.8元;2021年3-4月份共涉及医保基31123.35元，按规定予以扣回。
附件：灵武市智能审核系统违规问题认定表
灵武市医疗保障局
2021年10月14日
（此件公开发布）
