一、工作开展情况
（一）2023年度行政执法人员培训情况。
2023年灵武市医疗保障局行政执法人员参加自治区医疗保障局举办的行政执法培训班2次，共4人次。参加银川市医疗保障局举办的行政执法培训班3次，共5人次。
（二）行政执法规范化建设
1. 严格落实行政执法“三项制度”情况。
一是严格实施行政执法公示制度。本单位共有执法人员12名，其中取得行政执法证12名。2023年办理行政处罚5条、行政检查28条，通过政务公开平台公开各类行政执法信息共46条。二是全面落实行政执法全过程记录制度。配备执法办案装备4件，其中执法记录仪2台、录音笔2支。三是进一步落实重大执法决定法制审核制度。制定重大执法决定法制审核实施细则，建立《重大执法决定法制审核目录清单》，在局办公室设政策法规室，法制审核人员1名。2023年重大执法决定法制审核数量达5件。
2. 建立健全行政裁量权基准制度。
遵照执行自治区医疗保障局制定的行政裁量权基准制度并在灵武市政府门户网站上公示。
3. 落实柔性执法。
严格遵照执行自治区医疗保障局制定的包容免罚清单并在灵武政府门户网站上公示。坚持教育与处罚相结合，注重的预防和引导，而非简单的处罚。灵活运用说服教育、行政指导、提醒告诫等柔性执法手段，减少对医疗机构正常生产经营的干预，提升执法效果。
4. 健全“两法衔接”体制机制。
为加强医疗保障行政部门与公安机关的协作配合，完善行政执法与刑事司法衔接机制，根据《自治区医保局 公安厅关于加强查处骗取医疗保障基金案件行刑衔接工作的通知》（宁医保发〔2022〕19号）精神，灵武市医保局不断完善与公安机关共同参与的综合监管、协同执法工作机制，加强信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制，完善打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。
5.健全行政执法协作机制，开展跨领域跨部门联合执法。
为进一步加强医疗保障基金监管，加强部门合作与协调沟通，建立综合监管部门联动机制，实现协同监管、联动响应、联合惩戒，制定《灵武市医疗保障基金监管工作联席会议制度》，联席会议由灵武市医保局、市检察院、市公安局、市卫健局、市市场监管局5个部门共同组成，各成员单位严格按照职责分工，切实履行本部门职责。不定期召开打击欺诈骗保专项整治联席会议，对打击欺诈骗保工作存在的问题和如何建立综合监管部门联动机制等问题进行深入探讨，加强沟通、密切配合，形成监管合力，充分发挥联席会议的作用，推动各项工作任务落到实处。
6.重点领域执法情况。
开展自查自纠工作。辖区内定点医疗机构28家，涉及重复收费、过度检查、过度诊疗等问题违规条数21条，违规案例数96例，涉及违规基金9859.94元，均已退回指定账户。诊所52家，涉及医疗机构医保政策宣传情况不到位等基本医保管理问题违规条数6条，违规例数49例，涉及违规基金0元。药店141家，涉及违规基金0元。
对我市定点零售药店及诊所医疗保险服务违规行为进行现场检查。检查中发现灵武市光先诊所、灵武市仁和康门诊部、灵武市东塔镇普济诊所、宁夏百姓乐大药房连锁有限公司第八十八分店等10家诊所药店存在违规摆放医保支付范围以外的商品（如牙刷、洗衣液）、串换刷药等问题，我局依法依规作出退回违规使用的医保基金、暂停医保服务的决定，并对以上医药机构的负责人进行了约谈，勒令立即整改违规行为。
开展医保重点领域专项检查。一是开展口腔种植专项治理工作。目前，我市现有3家定点医疗机构参与口腔种植体集中带量采购，其中公立医疗机构1家（灵武市人民医院）、民营医疗机构2家（灵武市皓桢口腔诊所、灵武市奇见口腔诊所暂未开展）。 针对承诺参与专项治理的3家医疗机构，我局积极组织其全流程参与口腔种植医疗服务价格全流程调控工作，进一步加强监管，形成以口腔种植医疗服务收费、种植体集中带量采购、牙冠竞价挂网"三位一体"的综合治理监督管理措施，确保群众享受治理后的口腔种植价格，确保口腔种植体集采和专项治理工作取得实效。二是在全市范围内开展打击虚构门诊大病病情套取医保基金的“百日行动”。聚焦“百日专项整治行动”的重点任务和重点内容，组织专业人员，以投诉举报线索、大数据筛查分析发现的疑似违规线索为切入点，对涉嫌违法违规使用门诊大病基金的行为进行排查。检查发现一般违规行为共计1048例，追回医保基金74600.76元。三是落实2022年自治区医保基金监管飞行检查中发现的两个全区普遍性违规问题整改清零工作。要求各医疗机构“层流洁净病房床位费”和“电脑血糖检测”收费医保报销等情况进行全面自查，追回医保基金606015元。
灵武市医疗保障局对定点医药机构进行全覆盖检查及银川市医疗保障局区域性联检组现场检查，发现灵武市同林医院、宁夏唐都医院、灵武市邓氏正骨医院、宁夏馨康中医医院、灵武市百姓乐医院、灵武市同善医院存在违规使用医保基金行为，灵武市医疗保障局对以上医疗机构做出行政处罚共计171100.18元、退回违规使用医保基金共计515318.25元的决定，并在全市范围通报曝光，提醒各医疗机构要以案为鉴、以案明责、引以为戒，加强医疗保障基金相关制度、政策的培训和内部管理，坚决杜绝违法违规行为的发生。
7. 加强行政执法信息化建设。
灵武市医疗保障局共有4名执法人员在宁夏行政执法监督平台中录入案件总量2例，其中行政检查2例。
二、2023年执法工作创新亮点或典型经验
事前提醒，安排工作人员对定点医疗机构遇到的常见问题进行培训，加强政策理论学习和业务指导，切实提升定点医疗机构工作水平和能力；事中监督，在智能审核系统对医疗机构可能存在的违规行为进行审核，避免造成医保基金的损失。倡导柔性执法，以警示教育为主，通报曝光违规使用医保基金典型案例，提醒医疗机构引以为戒，防止类似问题的再次发生。
三、存在问题
监管队伍薄弱，监管难度较大，医保系统干部队伍从政治素质、业务水平、人员配备等各个方面，都与新时代医疗保障事业高质量发展、与人民群众对更高质量的医疗保障需求有很大差距，医疗保障系统专业人才紧缺。
四、2024年工作计划
下一步，灵武市医疗保障局将建立医疗保障基金使用常态化监管机制，严厉打击欺诈骗保行为，全力保障医保基金使用安全，加大医保基金监管执法力度，进一步加强定点医药机构协议履约责任管理和基金使用情况监督管理，为群众营造一个良好、有序、健康的就医环境，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全高效，合理使用。
