各民营医院：
按照《银川市卫生健康委关于印发《银川市“民营医院管理年”活动实施方案》的通知》（银卫健通〔2020〕60号）有关要求，为进一步促进我市民营医院健康发展、加强内涵建设、规范执业行为、全面提升服务能力和管理水平，结合自治区的工作部署，决定自2021年1月—2022年12月底，组织开展为期2年的“民营医院管理年”活动。现将《灵武市“民营医院管理年”活动实施方案》印发给你们，请认真组织实施。
附件：灵武市“民营医院管理年”活动实施方案
灵武市卫生健康局
2021年1月7日
灵武市“民营医院管理年”活动实施方案
为进一步加强灵武市民营医院规范执业行为，提升民营医院管理的规范化、科学化和专业化水平，保障民营医院医疗质量和医疗安全，促进灵武市社会办医持续健康规范发展，维护我市人民群众健康权益，依据自治区卫生健康委印发的《2020--2022年全区民营医院管理年活动实施方案》和银川市卫生健康委印发的《银川市“民营医院管理年”活动实施方案》，结合我市实际，制定本活动方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以“人民为中心”的发展思想，认真落实国家、自治区、灵武市关于促进社会办医持续健康规范发展的决策部署，以规范民营医院医疗行为、提高医疗质量、保证医疗安全为核心，促进民营医院加强内涵建设，完善医院内部质量和安全控制制度，强化质量和安全管理，规范执业行为，全面提升服务能力和管理水平，增强人民群众看病就医的幸福感和获得感。
二、活动范围及主题
（一）活动范围：全市各级民营医院
（二）活动主题：“规范促发展、质量提内涵”
（三）活动时间：2021年1月—2022年12月
三、组织领导
成立灵武市卫生健康系统“民营医院管理年”活动领导工作小组，组成人员如下：
组 长：年晓华 灵武市卫健局局长
副组长：吴晓东灵武市卫健局副局长
王彦海 灵武市卫健局副局长
马迎聪灵武市卫健局副局长
成员：吴少军 灵武市卫生监督所所长
施建平 灵武市疾病预防控制中心主任
赵天罡 灵武市卫健局卫生监督所副所长
杨占基 灵武市疾病预防控制中心副主任
保自祥 灵武市卫健局执法监督室科长
马玉玲 灵武市卫健局医政医管和医疗体制改革室科长
杨 兰 灵武市卫健局基层卫生与公共卫生室科长
赵君凤 灵武市卫健局健康宣传和老龄健康室科长
领导小组下设办公室，办公室设在医政医管与医疗体制改革室，主要负责协调、监督、管理、指导工作，办公室主任由吴少军兼任，副主任由马玉玲兼任，工作人员由医政医管与医疗体制改革室、执法监督室、市卫生监督所等在编人员组成。
四、工作原则
（一）坚持完善制度与规范行为并重的原则。良好的管理制度是医疗机构良性发展的基础，是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全的根本所在。严格要求医疗机构和医务人员按照管理制度规范医疗行为，是依法执业、提高医疗服务质量安全水平的重要保障。
（二）坚持全面梳理与重点整治相结合的原则。全面梳理和排查民营医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医、查处虚假宣传。特别是社会办医活跃、社会关注度高的专科医疗机构，要进一步加强规范化管理和专业队伍建设，促进民营医院医疗服务水平的整体提高，消除医疗安全隐患和突出问题。
（三）坚持“民营医院管理年”活动与建立长效机制相结合的原则。民营医院要按照本方案对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。卫健局将适时开展巡查督导。在“民营医院管理年”活动基础上，积极探索建立民营医院管理长效机制，推动实现民营医院管理能力持续提升。
五、重点内容
（一）完善各项规章制度。
1.建立健全内部质量管理和控制制度。各民营医院要按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全本机构首诊负责制、三级医师查房、交接班、术前讨论、疑难病例会诊、死亡病例讨论、病历管理、处方管理等核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2.完善医疗技术临床应用管理制度。各民营医院要按照《医疗技术临床应用管理办法》，全面梳理医疗技术临床应用情况，制定医疗技术应用管理制度并组织实施，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整，目录必须覆盖已开展的所有技术和手术，开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求，并对国家级、省级限制类医疗技术进行重新评估和备案，全面保障医疗技术临床应用质量和安全。
3.完善医疗安全管理制度。关注用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、麻醉药品、中药饮片为重点，规范临床用药行为。对医务人员不合理用药、不合理检查、不合理诊疗等行为及时采取干预措施，保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。
4.完善医院感染管理制度。各民营医院要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。结合新冠肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案，并将医院感染管理纳入年度目标考核。规范开展预检分诊、设置发热门诊，建立合理的病例分诊流程和病例分类管理措施，切实强化医院感染控制措施，有效阻断院内感染风险，严防院内交叉感染。灵武市医院感染质量控制中心要指导全市各级医疗机构开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，落实对各级各类工作人员定期培训与考核的机制。全面检查和梳理有关医院感染预防与质控的各方面工作，重点要加强产房、新生儿病房、血液透析室、感染性疾病科、血液科等重点科室的医院交叉感染监督管理工作。医疗废弃物处理及时，程序合法。规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关感染防控指南。
5.完善信息公开制度。各民营医院应当向社会公开医疗机构基本情况 （包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。切实提高价格透明度，在机构内显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。
6.健全后勤保障管理制度。各民营医院要有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。
（二）严格依法执业，规范诊疗行为。
1.强化执业行为管理。各民营医院要严格落实相关制度规范，结合医疗机构实际情况细化工作要求，规范执业行为，引导医务人员合法执业。对违反规定在药品、医用耗材采购使用过程中牟取不正当经济利益的医疗机构和相关人员按照《医疗机构药品监督管理办法（试行）》《医疗机构医用耗材管理办理（试行）》等相关规定处置。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不违规对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。
2.严格落实技术规范。医院要遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、用耗、诊疗。要建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。
3.规范医疗宣传行为。医院要在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布医疗广告时严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。严禁利用名称误导患者，不得使用有损于国家、社会或者公共利益的名称，不得使用侵犯他人利益的名称，不得使用可能产生歧义或者误导患者的名称，不得利用谐音、形容词等模仿或者暗示其他医疗机构名称。对在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容进行认真审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。
4.维护患者合法权益。医院开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。要完善保护患者隐私的设施和管理措施。
（三）加强日常管理，构建长效机制。
1.加强日常医疗质量管理与控制。完善民营医院内部医疗质量评价体系，强化医疗服务质量管理，认真接受各级医疗质量控制中心的质控督导，采取有力措施整改问题，促进医疗质量的持续改进。充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预。进一步深化优质护理，提高护理服务质量，加快护理队伍建设，加大护理人员培训力度，提高护理服务能力。
2.加强医疗安全风险防范。各民营医院要全面加强“平安医院”建设，加大对《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构投诉管理办法》等培训力度，推进“三调解一保险”长效工作机制。引进医疗纠纷第三方调解处理机制，有效预防和依法处理医疗纠纷等问题。以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。规范投诉管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决，对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。
3.做好新冠肺炎疫情常态化防控工作。严格落实“四早”要求，规范预检分诊和发热门诊流程，发热门诊应设在相对宽敞的空间，并设置“三区两通道”，具有良好通风条件，原则上能够满足患者所有检查、检验在该区域独立完成。规范发热门诊工作流程，实行发热患者闭环管理，落实首诊负责制，加强病例排查工作，强化发热门诊“哨点”作用。医院要加强统筹调配，确保临床一线医疗力量充足，要做好疫情相关的医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备工作，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要，切实加强新冠肺炎防控和救治知识培训及技术演练，牢固树立“医院内零感染”目标，坚持“院感零容忍”，紧紧围绕新冠肺炎病例发现、报告、隔离、规范化诊疗以及核酸检测、院感防控、医务人员防护等开展全员培训，重点科室还要针对新冠肺炎相关特殊医疗技术组织开展专项培训。各二级以上民营综合医院要尽快建设完成新冠病毒核酸检测实验室，并具备核酸检测能力，不具备新冠病毒核酸检测能力的民营医院可通过与其他医疗机构合作或第三方实验室签订购买服务协议等方式为患者提供核酸检测服务。
4.加强业务能力培训。对全体员工组织开展《基本医疗卫生与健康促进法》、《传染病防治法》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》等医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的学习培训，树立依法执业观念，进一步强化规范标准意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。
5.加强医院文化建设。不断加强医德医风建设，切实优化服务质量，大力弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，以诚信的服务，提高核心竞争力。同时，要建设和培育单位文化，培养和倡导“以病人为中心”的理念，全面提升医务人员职业素养，打造良好的品牌形象，并形成长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。
6.发挥医疗质量控制中心指导作用。灵武市各医疗质量控制中心要指导民营医院健全管理制度、提高业务能力、落实诊疗规范、控制医疗质量、提升服务水平，针对检查发现的问题，提出切实可行的整改措施，督导检查落实到位，建立长效自律监管机制，促进民营医院持续健康规范发展。倡导依法诚信执业，注意培育树立典型，表彰一批信誉好、质量优、服务佳、社会责任感强、群众满意度高的民营医院，提升民营医院品牌和行业感召力。
五、实施步骤
（一）动员部署阶段 ( 2021年1月）。
由灵武市卫生健康局印发实施方案，并组织召开“民营医院管理年”活动启动大会，对工作进行统一部署，各民营医院要严格按照方案的时间节点要求，明确每阶段工作重点、组织落实好各项工作要求与任务。
（二）组织实施阶段 (2021年2月-2022年9月）。
1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，组织实施时间为 2021年2月- 2021年7月。本阶段民营医院要重点加强依法执业，完善各项规章制度，规范诊疗行为，为“民营医院管理年”活动夯实基础。
2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”，组织实施时间为2021年8月- 2021年12月。本阶段民营医院要在规范诊疗的基础上进一步提升医疗质量，提高医疗服务能力和水平，建立民营医院医疗质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力建设，有效保障医疗安全。
3.第三阶段。主题为“长效管理，树立典型”，组织实施时间为2022年1月- 2022年9月，本阶段重点任务为落实各项规章制度，形成民营医院管理的长效机制。对在“民营医院管理年”活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的民营医院给予表扬，树立模范和典型，带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。
（三）总结交流阶段(2022年10月- 2022年12月）。
市卫健局对“民营医院管理年”活动开展情况进行总结，组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。
六、工作要求
（一）提高认识，加强组织领导。各民营医院要从维护人民群众健康权益的高度出发，提高政治站位，充分认识到开展“民营医院管理年”活动对于推动医疗卫生领域供给侧改革，促进民营医院健康有序发展的重要意义，要以本次活动为契机，进一步提升对民营医疗机构监督管理治理能力，促使民营医疗机构不断提升医疗服务质量安全和管理水平。
（二）注重实效，构建长效管理机制。各民营医院要通过两年活动过程，结合实行情况及目标、任务和要求，建立长效监督管理机制，精准有效落实各项规章制度，确保各项重点工作任务落实到位、见底见效，确保我市的“民营医院管理年”活动取得实效。
（三）做好宣传总结，营造良好氛围。各民营医院要充分利用报刊、广播、电视等传统新闻媒体与互联网、自媒体等新兴媒体对活动开展情况进行宣传，做到集中宣传与日常宣传相结合，为活动开展和民营医院健康发展营造良好的舆论氛围。并请各医院别于2021年7月28日、12月28日、2022年9月28日前报送阶段性工作总结及典型材料，于2022年11月28日前上报管理年工作总结及典型材料（电子版及加盖公章纸质版）至灵武市卫生健康局（医政科）。
