2020年3月5日17时许，宁夏沁灏建筑安装有限公司在再生资源集散基地施工时，场内一施工车辆在拉土垫路过程中，将一名施工人员碾压致死。事故发生后，银川高新技术产业开发区管委会、灵武市公安交警大队及灵武市应急管理局等部门负责人到现场处置，按交通事故定性处理，未按照生产安全事故上报。后有人举报投诉，银川市安委办要求灵武市人民政府对该起事故进行复核。
银川市安委办分别于2022年2月14日、5月7日、5月27日向灵武市人民政府下发了《关于从严从快进行事故调查处理工作的函》（银安办函〔2022〕6号）、《督办通知》（银安委办督函〔2022〕50号）、《督办通知》（银安委办督函〔2022〕54号），要求灵武市人民政府从严从快进行事故调查，并将事故调查报告按期上报银川市安委办。灵武市人民政府按照银川市安委办要求，根据《中华人民共和国安全生产法》（本法为2014年8月31日修正版，以下相同）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，重新启动事故调查程序，于2022年5月23日成立了由银川高新技术产业开发区管委会、银川高新区纪工委、灵武市应急管理局、公安局、人社局、司法局、住建局、工信局、总工会等部门组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加，依法开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅相关资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：
一、事故单位基本情况
1.宁夏沁灏建筑安装有限公司
成立于2014年8月22日，营业场所位于宁夏灵武市羊绒工业园区（宁夏国斌绒业有限公司院内）。该公司持有宁夏回族自治区银川市灵武市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：9164018139551686031-1，法定代表人：李学武。公司类型：有限责任公司（自然人投资）。经营范围：建筑工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级：钢结构工程专业承包叁级（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。该公司于2017年7月23日取得《安全生产许可证》，有效期至2020年7月23日，并于2019年1月31日取得《建筑业企业资质证书》，有效期至2022年1月20日，在事故发生当时，具有施工资质。
2.劳动用工合同签订情况
宁夏沁灏建筑安装有限公司与死者马芳签订了《劳动合同》，安排马芳为土建小工。
事故发生经过和救援情况
2020年3月5日17时许，宁夏沁灏建筑安装有限公司（以下简称沁灏公司）在承建灵武市再生资源集散基地项目时，沁灏公司临聘人员张正云驾驶一辆红色豪沃双桥卡车由北向南倒车准备卸土，在其车后的沁灏公司测量员马芳正面向南手持塔尺，与技术人员李海波在离卸土处10米左右找测量点，由于施工现场噪音灰尘较大、倒车影像模糊，且现场无指挥人员，张正云未发现工人马芳在其车后，在张正云持续倒车过程中将马芳从背面撞倒并碾压，张正云随即停止倒车，下车查看具体情况，发现马芳躺在地上，头部、胸部、腹部已被压扁。此时李海波、李学林等人也跑到事故发生现场，现场人员随即拨打了120急救电话及110报警电话。120急救车到达现场后，宣布马芳已当场死亡。
事发后，沁灏公司向银川高新技术产业开发区管委会做了事故快报，银川高新技术产业开发区管委会一方面要求沁灏公司保护现场，另一方面立即安排人员联系死者家属，全力做好死者的善后处理工作，沁灏公司处理善后工作态度端正负责，经协商与死者家属达成赔偿协议，签订了《事故死亡赔偿协议书》，取得了死者家属的谅解，善后事宜已妥善处理完毕。事故造成直接经济损失150万元。
三、现场勘查和死者相关情况
1.事故现场勘查情况
通过调取相关资料，事故发生地点位于灵武市东山坡再生资源集散基地内，地面为正在施工的土地面，地面上有一毯子，毯子下可见尸体，尸体上有明显轮胎印，在尸体南侧地面上可见有喷溅血迹和身体组织。现场未见安全警示标识及警戒带。
2.死者马芳相关情况
马芳，生前系宁夏沁灏建筑安装有限公司土建小工。
四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
1.违反安全操作规程作业。宁夏沁灏建筑安装有限公司临聘人员张正云虽持有B2驾驶证，但安全意识淡薄，在施工现场噪音灰尘较大、倒车影像模糊情况下，驾车从启动到卸土过程中，未下车检查车辆周边是否有障碍物及行人，其行为违反了宁夏沁灏建筑安装有限公司制定的运输车辆司机安全操作规程有关规定，致使撞倒马芳并碾压，引发事故。
（二）间接原因
1.施工现场安全管理混乱。宁夏沁灏建筑安装有限公司未严格落实规章制度和操作规程，在车流量大的卸土垫路场地未派专人进行指引，未设置明显的安全警示标志，死者马芳未穿戴醒目马甲、未佩戴安全帽，安全员对现场存在的违规行为未及时制止，交叉作业场所无人员指挥管理等。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第四十条、第四十一条有关规定。
2.临聘人员安全教育培训不到位。宁夏沁灏建筑安装有限公司对临聘人员未组织过安全教育培训，在拉土垫路过程中，未进行安全技术交底，致使临聘人员不清楚工作当中存在的危险有害因素和可能带来的严重后果。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第二十二条第（二）项、第二十五条，《建设工程安全管理条例》第二十七条有关规定。
3.隐患排查治理不到位。宁夏沁灏建筑安装有限公司未对车流量大的卸土垫路场地进行风险辨识，未设置明显的安全警示标志，未能对现场安全隐患进行全面排查，及时消除事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、第三十二条、第三十八条，《建设工程安全管理条例》第二十八条有关规定。
（三）事故性质
经事故调查组调查取证后分析认定，宁夏沁灏建筑安装有限公司“3·05”车辆致人死亡事故，是违反安全操作规程作业、施工现场安全管理混乱、临聘人员安全教育培训不到位、隐患排查治理不到位等导致的一起一般生产安全责任事故。
五、事故处理意见
（一）对相关责任单位的处理意见
1.宁夏沁灏建筑安装有限公司。宁夏沁灏建筑安装有限公司作为项目施工方现场安全管理混乱；对临聘人员安全教育培训不到位；未严格落实规章制度和操作规程，作业时未安排人员进行指引；未及时制止违规作业；未对卸土作业场地进行风险辨识，未设置明显的安全警示标志；未能对现场安全隐患进行全面排查，及时消除事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条、第三十二条、第三十八条、第四十条、第四十一条、《建设工程安全管理条例》第二十一条第一款、第二十八条有关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，及《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）》相关规定，建议对宁夏沁灏建筑安装有限公司处以25万元罚款。
2.银川高新技术产业开发区管委会。银川高新技术产业开发区管委会作为再生资源集散基地主要监管机构，对宁夏沁灏建筑安装有限公司存在的违法违规行为没有及时纠正或者要求限期整改；事故发生后，因未定性为生产安全事故，即向银川市应急管理局报告。建议银川高新技术产业开发区管委会纪工委对相关责任人依纪依规给予问责处理。
（二）对相关责任人的处理意见
1.张正云：宁夏沁灏建筑安装有限公司临聘人员，在拉土垫路过程中，从驾车启动到卸土过程中，未下车检查车辆周边是否有障碍物及行人。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条的规定。在此次事故中负主要责任，鉴于其已被灵武市人民法院以重大责任事故罪，判处有期徒刑一年，缓刑两年（《宁夏回族自治区灵武市人民法院刑事判决书》（2020）宁0181刑初126号），建议不再追究责任。
2.李学武：宁夏沁灏建筑安装有限公司主要负责人，作为公司主要负责人，未实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（三）项、第（五）项，第二十二条第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条的规定，建议对其处以65838元的罚款（43892×5×30%=65838元）。
3.查宽：宁夏沁灏建筑安装有限公司项目经理，未严格落实公司制定的项目经理岗位职责，未实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）项、第（二）项、第（五）项、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条有关规定，建议处以8000元罚款。
4.李增辉：宁夏沁灏建筑安装有限公司专职安全员，未严格落实公司制定的安全员岗位职责，未及时排查生产安全事故隐患，未组织开展危险源辨识和评估，未及时组织临聘人员安全教育培训，未及时制止和纠正违反操作规程，未及时督促施工人员正确穿戴防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条有关规定，建议处以7000元罚款。
5.李海波：宁夏沁灏建筑安装有限公司专职安全员，未严格落实公司制定的安全员岗位职责，未及时排查生产安全事故隐患，未组织开展危险源辨识和评估，未及时组织临聘人员安全教育培训，未及时制止和纠正违反操作规程，未及时督促施工人员正确穿戴防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条有关规定，建议处以7000元罚款。
上述各项罚款共计33.7838万元，由灵武市应急管理局负责，要求被处罚企业和个人按规定时限，上缴灵武市财政罚没款专用账户。
六、事故防范和整改措施
（一）宁夏沁灏建筑安装有限公司
要深刻吸取本次事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，在今后所承包的建设项目中，要采取强有力措施，及时全面排查整改各类安全隐患，坚决杜绝类似事故再次发生。在今后的安全生产管理工作中建议重点做好以下工作：一要认真落实企业安全生产主体责任，对照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全管理条例》等建筑行业安全生产法律法规，全面组织开展各类隐患治理和各项规章制度的落实情况，健全安全生产责任制，压紧压实安全责任；二要加强施工现场各类设备安装、起吊、车辆运输等管理，严格按照安全管理制度组织实施，并在醒目的位置张贴警示标识；三要加强临聘人员教育培训，严格执行安全生产三级教育培训制度，做到全员培训，如实培训，特别要加强外来施工作业人员的安全教育培训，全面提升从业人员的安全意识和操作技能，未经培训及培训不合格的人员不得上岗作业；四要做好日常隐患排查治理、风险隐患辨识。加强日常隐患排查力度，对发现的问题隐患建立台账，明确整改时限、整改人员、整改措施等。
（二）银川高新技术产业开发区管委会
要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，严格按照“三个必须”的要求，压实监管责任，推动安全生产责任落到实处。要把安全生产三年行动作为重要抓手，加大对辖区企业隐患排查力度，深入基层一线，根据企业实际情况相应增加检查频次和非法违法行为查处力度，坚决杜绝同类事故再次发生。
附件：1.事故现场图像资料
2.本调查报告使用的相关法律条文
3.《宁夏沁灏建筑安装有限公司“3·05”车辆
致人死亡事故调查报告》事故报告讨论会（第一次）结论表
宁夏沁灏建筑安装有限公司“3·05”车辆
致人死亡事故调查组 2022年8月9日
附件1
事故现场图像资料
附件2
本调查报告使用的相关法律条文
《中华人民共和国立法法》(2015年修正)
第九十三条 法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章不溯及既往，但为了更好地保护公民、法人和其他组织的权利和利益而作的特别规定除外。
《中华人民共和国安全生产法》
（2014年8月31日修正版）
第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立、健全本单位安全生产责任制；
（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；
（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；
（七）及时、如实报告生产安全事故。
第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：
（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；
（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；
（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；
（四）组织或者参与本单位应急救援演练；
（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；
（七）督促落实本单位安全生产整改措施。
第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。
生产经营单位接收中等职业学校、高等学校学生实习的，应当对实习学生进行相应的安全生产教育和培训，提供必要的劳动防护用品。学校应当协助生产经营单位对实习学生进行安全生产教育和培训。
生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
第三十二条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
第三十八条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术，管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。
县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当建立健全重大事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。
第四十条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
第四十一条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
第五十四条 从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
第五十五条 从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；
（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款。
第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；
（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；
（三）发生重大事故的，处一百万元以上五百万元以下的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处五百万元以上一千万元以下的罚款；情节特别严重的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。
《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基
（2020版）》
《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条
（一）处罚依据：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处一百万元以上五百万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处五百万元以上一千万元以下的罚款；情节特别严重的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。
1.违法行为表现情形：对一般事故发生负有责任，造成死亡一人，或者三人以上少于五人重伤的（包括急性工业中毒），或者直接经济损失三百万元以上少于六百万元的。
处罚基准：对负有责任的生产经营单位处二十万元以上少于三十万元罚款。
《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》
（国家安全生产监督管理总局令第13号）
第四条 本规定所称事故发生单位主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员的上一年年收入，属于国有生产经营单位的，是指该单位上级主管部门所确定的上一年年收入总额；属于非国有生产经营单位的，是指经财务、税务部门核定的上一年年收入总额。
生产经营单位提供虚假资料或者由于财务、税务部门无法核定等原因致使有关人员的上一年年收入难以确定的，按照下列办法确定：
（一）主要负责人的上一年年收入，按照本省、自治区、直辖市上一年度职工平均工资的5倍以上10倍以下计算；
（二）直接负责的主管人员和其他直接责任人员的上一年年收入，按照本省、自治区、直辖市上一年度职工平均工资的1倍以上5倍以下计算。
《安全生产违法行为行政处罚办法》
（国家安全生产监督管理总局令第15号）
第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：
（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；
（二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的；
（三）发现从业人员违章作业不加制止的；
（四）超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的；
（五）对被查封或者扣押的设施、设备、器材，擅自启封或者使用的；
（六）故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的；
（七）对事故预兆或者已发现的事故隐患不及时采取措施的；
（八）拒绝、阻碍安全生产行政执法人员监督检查的；
（九）拒绝、阻碍安全监管监察部门聘请的专家进行现场检查的；
（十）拒不执行安全监管监察部门及其行政执法人员的安全监管监察指令的。
《建设工程安全管理条例》
第二十一条 施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。
施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。
第二十七条 建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。
第二十八条 施工单位应当在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和液体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。
《机动翻斗车司机安全技术操作规程》
1.严格遵守交通规则和有关规定，驾驶车辆必须证、照齐全，不准驾驶于证件不符的车辆，严禁酒后开车。
2.发动前应将变速杆放在空档位置，并拉紧手刹车。
3.发动后应检查各种仪表、方向机构、制动器、灯光等是否灵敏可靠，并确认周围无障碍物，方可鸣号起步。
4.在坡道上熄火停车，应拉紧手制动器，下坡挂倒档，上坡挂前进档，并将前后轮楔牢。
5.机动翻斗车时速不超过5公里，车辆通过泥泞路面时，应保持低速行驶，不得急刹车。
6.向坑槽混凝土集料斗内卸料时，应保持适当安全距离和设置挡墩，以防翻车。
7.卸料时不得行驶。
8.车上严禁带人，料斗内不准乘人，转弯时应减速，不得违章行车，注意来往行人。
