灵武市医疗保障局紧紧围绕市委、市政府中心工作和上级医疗保障部门部署要求，以维护医保基金安全为核心，持续强化行政执法力度，规范执法行为，提升监管效能，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，取得显著成效。现将2025年度行政执法工作情况报告如下：
一、行政执法基本情况
（一）行政处罚案件办理情况
2025年，我局坚持严格规范公正文明执法，聚焦重点领域，严肃查处各类医保基金使用违法违规行为。
1.案件来源与查处：一是承接上级移交案件。2024年12月，银川市医疗保障局移交转办基金监管区域性联查组于2024年8月现场检查发现的灵武市人民医院涉嫌存在的违规问题。2025年1月，我局依法对灵武市人民医院立案调查，确认其存在违规行为。二是本级全覆盖检查发现案件。2024年8月至12月，我局在定点医药机构全覆盖检查中发现灵武市百姓乐医院、灵武市同林医院、宁夏唐都医院、宁夏馨康中医医院、灵武市中医医院存在违规使用医保基金行为，并于2025年1月立案调查。
2.处罚决定与执行：2025年3月，我局依法对上述存在违规行为的医疗机构作出行政处罚决定，共计罚款76.91万元，并责令其退回违规使用的医保基金共计76.91万元。同时，责令相关机构立即整改违规行为，并在全市范围予以通报曝光，形成有效震慑，提醒各定点医药机构引以为戒，规范自身行为。
（二）执法工作举措及亮点成效
1.深入开展自查自纠，强化源头治理。2025年2月13日，组织召开全市“2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠动员部署会”，明确自查范围、重点和时间节点，压实定点医药机构自我管理主体责任。结合全区医保基金管理突出问题专项整治行动，督促机构对照问题清单，建立台账，完善内控，扎实开展自查。年内，173家定点医药机构通过自查自纠主动退回违规金额共计67.36万元，有效实现了关口前移。
2.实施全覆盖现场检查，保持监管高压。对全市定点医药机构医疗保险服务行为进行现场检查，发现灵武市妇幼保健院、仁和医院、西苑社区卫生服务站等19家医疗机构存在违规行为，涉及违规医保基金46361.9元；发现灵武市袁荣萍诊所、灵武市东润诊所、宁夏百姓乐大药房连锁有限公司第八分店等4家诊所及18家零售药店存在违规行为，涉及违规医保基金25349.02元。上述违规使用的医保基金均已全部追回。
3.推进智能化监管应用，提升监管效能。一是持续推广住院、门诊就医“人脸识别”智能化身份核验系统，构建线上线下一体化基金监管体系，有效防范冒名住院、挂床住院、虚假诊疗等欺诈骗保行为。二是充分运用宁夏医疗保障信息平台智能监管子系统，通过大数据分析、规则筛查等技术手段，年内智能监管追回违规医保基金89.96万元，拒付不合理费用11.08万元。智能化监管实现了基金监管从事后查处向事前预警、事中干预的延伸，提升了监管的精准性和及时性。
4.加强培训赋能，提升法治与业务素养。2025年4月24日至25日，组织召开灵武市医疗保障综合能力提升培训班，全市200余家定点医药机构负责人及基层医保经办人员参训。培训聚焦强化法治意识、风险意识、责任意识，注重政策法规与典型案例相结合、业务规范与实操演练相结合、理论学习与互动交流相结合，重点解读医保政策法规、基金监管要求及业务规范，有效提升了参训人员的守法意识和专业能力，为推动医保政策精准落地、守护基金安全奠定了坚实基础。
（三）规范涉企行政执法工作落实情况
我局严格按照规范涉企行政执法工作的相关要求，科学制定年度涉企执法检查计划。根据工作实际，并依据自治区医保局、银川市医保局相关规定及市政府行政执法协调监督局指导意见，确定年度检查重点和范围。按照计划有序组织开展行政执法检查，并将涉企执法检查结果通过“互联网+监管”等平台依法及时向社会公示，确保执法活动的计划性、透明度和规范性。
二、存在的主要问题
我市现有协议管理医药机构219家，监管面广、任务重。当前面临的主要困难是监管力量相对薄弱，专业人才紧缺。医疗保障执法队伍在政治素质、业务水平、人员配备等方面，与新时代医疗保障事业高质量发展的要求、与人民群众对更高质量医疗保障的期待相比，仍存在一定差距。面对日益复杂的基金监管形势和专业化、隐蔽化的违法违规行为，现有监管能力面临较大挑战。
三、 2026年工作计划
下一步，灵武市医疗保障局将持续深入学习贯彻关于医疗保障工作的重要指示批示精神，坚决扛起维护医保基金安全的政治责任。
（一）健全常态化监管机制。加快建立完善医疗保障基金使用常态化监管机制，坚持零容忍、出重拳，持续保持打击欺诈骗保高压态势。
（二）加大执法监督力度。进一步加大医保基金监管执法力度，加强对定点医药机构协议履行情况和基金使用情况的日常监督与专项检查。
（三）强化执法规范化建设。继续科学制定并严格执行涉企行政执法检查计划，规范执法程序，全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。按要求及时公示执法结果，接受社会监督。
（四）提升队伍专业能力。加强执法队伍专业化、规范化建设，通过培训、实战等方式，不断提升执法人员法治素养和业务技能，努力打造一支政治坚定、业务精湛、作风过硬的医保基金监管执法队伍。
（五）营造良好就医环境。通过严格执法与优化服务相结合，督促定点医药机构依法依规提供医疗服务，为群众营造一个良好、有序、健康的就医环境，切实当好医保基金的“守门人”，护牢人民群众的“看病钱”“救命钱”，确保医保政策有效落实，医保基金安全高效、合理使用。
附件：2025年度行政执法工作统计报表
